Kritische kijk op de borstkankerscreening

Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is vanaf 1990 een feit in Nederland. Sinds dat jaar worden vrouwen tussen de 50 en 70 jaar, vanaf 1997 tot 75 jaar, om de twee jaar uitgenodigd voor een onderzoek. Deze screening zou zorgen voor grote afname in sterfte aan borstkanker (1). Maar is dit wel zo? Door kritisch naar het bevolkingsonderzoek te kijken kunnen we zien of deze screening wel echt voor positieve effecten zorgt, of dat het onderzoek voor meer nadelen dan voordelen zorgt.

Onderzoek Gotzsche & Olsen

Gotzsche en Olsen geloofde niet in de uiterst positieve bevindingen in onderzoeken naar borstkankerscreening. Volgens hen waren deze onderzoeken en hun uitslagen niet betrouwbaar. Hun Cochrane review bevestigde hun vermoedens (2). Deze werd in 2001 gepubliceerd in de Lancet en zorgde voor nogal wat ophef (1)

In deze meta-analyse bekeken zij 8 onderzoeken (RTC´s) en beoordeelde ze op betrouwbaarheid. Hierin waren 4 niveau´s die bepaald werden aan de hand van criteria: hoge kwaliteit, matige kwaliteit, povere kwaliteit en onbruikbaar. Twee van de acht onderzoeken die werden bekeken werden als onbruikbaar gekwalificeerd, omdat de interventiegroep en controlegroep niet vergelijkbaar waren bij het begin of de analyse van het onderzoek. Vier van de onderzoeken werden gekwalificeerd als pover. Dit komt vooral doordat er onduidelijkheid is over de interventiegroep en controlegroep, en er verschillen zijn tussen de groepen. De laatste twee onderzoeken zijn volgens Gotzsche en Olsen van matige kwaliteit. Ook deze onderzoeken zijn niet goed, maar de vertekeningen zijn te corrigeren (1).

Er is verschil in de uitkomsten tussen de onderzoeken. Terwijl er bij de onderzoeken van matige kwaliteit geen effect blijkt, zien we in de povere onderzoeken juist een aanzienlijke daling van sterfte aan borstkanker, maar liefst 31%. Volgens de Zweedse onderzoekers is deze heterogeniteit erg zeldzaam, en dit zou een krachtige waarschuwing zijn dat er met de onderzoeken en hun uitslagen iets mis is. Volgens hen zijn de uitslagen van de povere onderzoeken overschat door een fout in de randomisatieprocedure (1).

De Zweedse onderzoekers beweren niet alleen dat de borstkankerscreening waarschijnlijk weinig tot geen effect heeft, ook zeggen zij dat een aantal vrouwen juist bij screening overlijdt. Bij de gescreende vrouwen wordt vaker radiotherapie gebruikt dan bij niet-gescreende vrouwen. Dit zorgt voor een toename in mortaliteit door de gevolgen voor het cardiovasculaire systeem (2).

Het nut van borstkankerscreening

Het nut van borstkankerscreening is dat borstkanker op deze manier zo vroeg mogelijk wordt gevonden. Dit is belangrijk, omdat borstkanker in een vroeg stadium zo goed mogelijk behandelt kan worden. De doelgroep van de screening, vrouwen tussen de 50 en 75 jaar, is de leeftijdsgroep waarin borstkanker het meest voorkomt. 70 tot 75% van de vrouwen die borstkanker krijgt heeft een leeftijd boven de 50 jaar(3)

Kritieken op borstkankerscreening

Het effect van borstkankerscreening is bijna te verwaarlozen. Uit het onderzoek van Gotzsche en Olsen blijkt dat bij vrouwen die meedoen aan het bevolkingsonderzoek na tien jaar nog 90,3% in leven is, tegenover 90,2% bij vrouwen die niet gescreend worden (3). Naast deze kleine vermindering van sterfte aan borstkanker, wordt de helft van de gevallen van borstkanker buiten de screening gevonden. In 1996 werd bij 50% van alle vrouwen tussen de 50 en 70 jaar waarbij borstkanker is geconstateerd, dit ontdekt door screening. Bij 20% van de vrouwen ging het om intervalkanker en bij 30% waren vrouwen nooit gescreend (1).

Volgens het cochrane review heb je bij 10 keer meedoen aan een screening 50% kans om een fout-positieve screeningsuitkomst te krijgen. Ook leidt de screening tot meer diagnose van borstkanker en radicale borstoperaties die eigenlijk niet nodig zijn. De toename van diagnose komt doordat de screening vaker langzaam groeiende kankers ontdekt, die normaal niet tot ziekte zouden leiden. Door de ontdekking worden deze vrouwen wel behandeld, waardoor er dus eigenlijk overbehandeld wordt. Ook de behandeling neemt aanzienlijk toe door de screening. Er worden 20% meer borstamputaties en mastectomieën, 30% meer totale borstoperaties en 24 tot 40% meer bestralingen uitgevoerd. Het gaat hierbij om overbehandelingen, niet om behandelingen die werkelijk nodig zijn. De Gezondheidsraad spreekt dit gedeeltelijk tegen. Zij zeggen dat deze bevindingen uitgespitst moeten worden naar leeftijd. Fout-positieve screeningsuitkomsten en overbehandeling komt volgens hen veel meer voor bij vrouwen onder de 50 jaar, de vrouwen die niet bij de populatie van het Nederlandse bevolkingsonderzoek horen. Wel geven zij toe dat er door de screening overdiagnose is ontstaan (1).

Niet alleen vrouwen die geen borstkanker hebben worden verkeerd beoordeeld bij de screening, ook vrouwen de wel borstkanker hebben krijgen soms een verkeerd resultaat. Vals-negatieve screeningsuitkomsten zijn niet erg zeldzaam. Uit een evaluatie uit 2003 bleek dat elke radioloog bij 17 tot 28% van de tumoren niet ziet of als goedaardig beoordeeld. Vaak ontstaat deze slordigheid doordat radiologen dagen achter elkaar foto´s moeten bekijken (3).

Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat veel vrouwen lichte tot ernstige psycho-sociale gevolgen ervaren door de screening. Al bij de uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek krijgen sommige vrouwen last van angst of nervositeit. Vrouwen die na de screening terug moeten komt ervaren nog sterker de psycho-sociale gevolgen. 30% van de vrouwen die terug moeten komen ervaart ernstige bezorgdheid, 40% ervaart sterke gevoelens van angst en 16% geeft aan zeker te weren dat de tumor kwaadaardig is, terwijl ze op de hoogte gesteld zijn dat dit maar in 20% van de gevallen echt zo is(4). 11% van de vrouwen ervaart depressieve gevoelens (5). De periode tot de uitslag wordt ontvangen wordt gekenmerkt door veel negatieve emoties zoals stress en onzekerheid (4). Mocht er nog een biopsie nodig zijn, die een aantal weken op zich kan laten wachten, moeten de vrouwen een nog veel zwaardere periode doorgaan. Een groot deel van deze vrouwen krijgt te horen dat de uitslag uiteindelijk negatief is, en doorstaat deze zware periode zonder dat dat nodig is geweest. (5)

De voorlichting die vrouwen krijgen over het bevolkingsonderzoek is niet van goede kwaliteit volgens H. van Maanen. Volgens hem is de informatie onvolledig en kloppen de cijfers niet. De vrouwen krijgen bij hun uitnodiging voor de borstkankerscreening een voorlichtingsfolder die begint met wat algemene cijfers die niet specifiek zijn toegespitst op de doelgroep van het bevolkingsonderzoek. Zo wordt bijvoorbeeld gezegd dat 10% van de vrouwen borstkanker krijgt. Dit klopt, maar het gaat over een heel mensen leven. In de leeftijd van 50 - 70 jaar is dit de helft. Daarnaast laten de voorlichters ook informatie weg, vermoedelijk om de vrouwen niet af te schrikken. Het gaat bijvoorbeeld om informatie over het aantal vrouwen dat overlijdt. Door deze slechte voorlichting krijgt de vrouw geen kans om voor zichzelf af te wegen en te beslissen of zij aan het bevolkingsonderzoek mee wil doen (6).

Adviezen

Het doel van deze tekst was om de punten van het bevolkingsonderzoek waarin nog gebreken zijn te laten zien, en te adviseren hoe het bevolkingsonderzoek verbeterd kunnen worden. De kritieken op het onderzoek zijn inmiddels genoemd, maar hoe kunnen we het bevolkingsonderzoek nu verbeteren?

De verbeteringspunten
Allereerst is het belangrijk dat er zoveel mogelijk wordt gedaan om de foutpositieve en foutnegatieve uitslagen te voorkomen. Ook al komen deze volgens de Gezondheidsraad bij de doelgroep van de screening in Nederland veel minder voor, ze zorgen wel voor zeer negatie gevolgen. De foutpositieven, de vrouwen die geen borstkanker hebben, maar wel een positieve uitslag krijgen bij de screening, ondervinden bij de vervolgonderzoeken psychosociale gevolgen, soms van ernstige aard. Daarnaast worden ze soms ook nog behandeld terwijl dat niet nodig is, het gevolg van overdiagnose, wat niet alleen nare gevolgen voor de vrouwen heeft, maar ook hoge kosten met zich meebrengt. De foutnegatieven, vrouwen die wel borstkanker hebben, maar een negatieve uitslag krijgen bij de screening, ondervinden hieruit uiteraard negatieve gevolgen. Zij gaan er vanuit dat ze geen borstkanker hebben, en zullen daardoor waarschijnlijk veel later, misschien te laat, de borstkanker alsnog vinden. Er moet dus zorgvuldiger beoordeeld worden. Dit kan onder andere gedaan worden door bijvoorbeeld betere technieken te gebruiken. Wat echter naar mijn mening nu de makkelijkst en belangrijkste oplossing is, is betere omstandigheden creëren voor de radiologen die de foto’s moeten beoordelen, zodat slordigheden zoveel mogelijk voorkomen kunnen worden.

De psychosociale gevolgen van de screening zijn niet helemaal op te lossen. Ze zullen er altijd zijn, omdat negatieve emoties nu eenmaal menselijk zijn bij een positieve uitslag voor borstkanker, of elke andere ernstige ziekte. Ze zijn echter wel te verminderen, door de tijd tussen de screening, het ontvangen van de uitslag, en de eventuele verdere onderzoeken te verkorten. Hierdoor hebben vrouwen eerder zekerheid wat betreft de uitslag en uiteindelijke diagnose, wat de toename in versterking van negatieve emoties in kan perken.

Ten slotte is het belangrijk om goede voorlichting te geven aan de vrouwen die gescreend worden. Ten eerste moeten de cijfers die in de informatie vermeldt staan kloppen en toegespitst worden op de leeftijd van de vrouwen in de doelgroep. Dit geeft een realistischer, en waarschijnlijk een positiever beeld dan wanneer de cijfers over een heel mensenleven gaan. Daarnaast moet de informatie volledig zijn. Er moet dus geen informatie achter gehouden worden als deze de vrouwen kan ontmoedigen om mee te doen aan het bevolkingsonderzoek. Het mag geen wervingscampagne worden. Vrouwen moeten op basis van de informatie die ze krijgen een eerlijke en weloverwogen beslissing kunnen maken over of ze wel of niet mee willen doen aan de screening.

Verbeteren of afschaffen?
Ondanks dat er punten zijn waarop het bevolkingsonderzoek verbeterd kan worden, vind ik dat ook overwogen moet worden om het bevolkingsonderzoek af te schaffen. Het is nog maar de vraag in hoeverre het bevolkingsonderzoek verbeterd kan worden, en in hoeverre de voordelen dan nog opwegen tegen de nadelen.

Het verschil tussen vrouwen dat 10 jaar overleeft bij vrouwen die wel en niet gescreend zijn is erg klein, maar 0,1%. Daar tegenover staan de nadelen, zoals de foute uitslagen en de psychosiciale gevolgen die de vrouwen ondervinden. Maar ook de kosten moeten meegeteld worden. Is het kleine voordeel dat we hebben met de onderzoek de hoge kosten waard?

Naar mijn mening is dat niet zo. Ik zie het belang in van het zo vroeg mogelijk vinden van de borstkanker in, maar denk niet dat dit bevolkingsonderzoek ons erg helpt, zeker niet als de voordelen en nadelen tegen elkaar afgewogen worden. Het is belangrijk dat we preventiemaatregelen tegen borstkanker blijven uitvoeren, maar dit bevolkingsonderzoek doet niet wat wij er van verwachten. © 2007 - 2009 Parisgirl, gepubliceerd in Mens en Gezondheid (Mijn kijk op...) op 22-11-2007. Het auteursrecht van dit artikel ligt bij de infoteur. Zonder toestemming van Parisgirl is vermenigvuldiging van dit artikel verboden. Meer...

Verwante artikelen

• Fibro-adenose (fibrocysteuze dysplasie): Fibro-adenose wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van goedaardige knobbels of cysten in de borst. De cysten kunnen variëren in omvang, aantal en samenstelling. Ze b…
• Knobbetje in de borst, Borstkanker: Een knobbeltje in de borst. De schrik van vele vrouwen, en niet zo gek, want bij ongeveer 1 op de acht vrouwen komt borstkanker voor.
• Borstkanker zelfonderzoek: Borstkanker is de groei van kwaadaardige cellen in de borst. Bij vrouwen komt het veel voor, bij mannen maar zelden. Borstkanker ontstaat meestal in de melkkanalen, maar kan ook in…
• Impact van sociale veranderingen op behandeling borstkanker: Rond de behandeling van borstkanker is eeuwen lang weinig veranderd. In de tweede eeuw na Christus was de eerste gedachte over behandeling van bor…
• Borstkanker: onstaan, soorten en behandeling: Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Bijna 22% van alle kankers van vrouwen is borstkanker. In Nederland krijgt 1 op de 9 vrouwen bor…

Bronnen en/of referenties

• 1) Gezondheidsraad: Het nut van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002; publicatie nr 2002/03.
• 2) Cochrane review on screening for breast cancer with mammography, Olsen, Ole ; Gotzsche, Peter C, Lancet, 20 oktober 2001, 358 (929079988979LAN01340) p1340, 3p20011020
• 3) Zelfonderzoek verdient meer aandacht dan de pletmachine, Karin Spaink, de Volkskrant, 1 oktober 2007
• 4) Psychological impact of mammographic screening, a systematic review. J.Brett, C. Bankhead, B. Henderson, E. Watson, J. Austoker. 22 maart 2005, university of wales and university of oxford.
• 5) Waiting for a breast biopsy, psychosocial consequences and coping strategies, Sophie Lebel et al, publicatie in Elsevier 2003, Quebec;Canada
• 6)Eenzijdige voorlichting voor vrouwen over het bevolkingsonderzoek naar borstkanker maakt geïnformeerde en weloverwogen keuze onwaarschijnlijk, H. van Maanen,Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1 juni 2002; 146(22)1026-8.